晚期疾病：心肺復甦術 與拒絕心肺復甦術（Advanced Illness: CPR & DNR）
簡介：
當我們在絕症患者照護中心，面臨到即將到來的死亡時，正意謂著嚴重的問題與重大的決策正擺在我們面前。您所照護的病患，隨著病情發展應獲得的醫療援助類型，同時也得考量情感、法律和經濟各方面的問題。例如，假使他們突然間面臨呼吸困難的問題，您會允許護理人員或急診室技術人員執行心肺復甦術嗎？此外，假使心肺復甦術確實喚回患者的心跳，但他們仍無法自行呼吸，您是否應該讓呼吸器等機器設備維持他們的呼吸呢？
更佳了解心肺復甦或CPR，在危機發生之前做出艱難的決定時，可能會有所幫助。此資料簡介特別介紹了心肺復甦術的過程，並附上描述DNR（拒絕心肺復甦術）的表格，用於醫療專業人員對您（或您所照顧的病患）表達意願的法定文件。（有關生命終止計劃中涉及的其他問題更詳細的討論，請參閱《家庭照顧者聯盟》，《晚期疾病：堅持並放手》、以及《晚期疾病：餵食管與呼吸器》資料介紹。
CPR（心肺復甦術）
考量到以下所有情況：
南希的丈夫患有阿茲海默症已有八年了，目前正處於疾病的晚期階段。在與家人討論臨終問題之後，南希決定，如果丈夫發生任何緊急醫療事件，請「順應自然」。 換句話說，她不希望丈夫依賴生命呼吸器。 她已將此決定告知醫師，並獲得同意。
一天晚上，南希醒來，發現丈夫呼吸困難。 她不經思索地撥打了911。當救護人員抵達前，她的丈夫已經完全停止呼吸。 救護人員急忙進行急救工作：他們立即執行心肺復甦術，並將他送進醫院。 南希到達醫院時，她的丈夫已經連接了呼吸器和大量靜脈注射。 不幸的是，這正是她最不想見發生的事。
定義
想完整了解南希的情況，必須深入探討心肺復甦術。簡而言之，心肺復甦術是一次或兩次心跳停止後，重新啟動心跳和呼吸的過程。第一次通過按壓胸部來創建人工心跳，並嘗試通過將空氣吹進患者嘴裡來恢復呼吸。然後，醫護人員通過嘴巴、往氣管方向向下插入一根導管，以使人工呼吸更有效。同時可能對心臟進行電擊，並通過靜脈輸注各種藥物。 如果心跳再次恢復但呼吸仍不夠充足，則可使用稱為呼吸器的機器將空氣無限輸入和輸出病患的肺部。
在電視上，心肺復甦術通常被描述為終極搶救生命技術。然而，電視節目中並不能精準地顯示搶救過程 — 在現實生活中，此過程更為殘酷。 每分鐘上百次將胸部中心向下壓大約一英寸或一英寸半，持續的這幾分鐘相當疼痛，甚至可能會導致肋骨斷裂、損壞肝臟或造成其他嚴重問題。 心肺復甦術難以喚回充足的心跳，而稍微小力地進行不足以達到充足的血液循環。 電擊和喉嚨插管同時也是激進的治療方法，但對於挽救病患而言可能是不可避免的。
心肺復甦術通常可挽回一個人的性命，特別是在某些心臟病發作，和其他健康人士經歷的意外事故下。 當心跳和呼吸衰竭的情況，在醫院裡的心臟護理單位（CCU）中發生時，心肺復甦術同時也是最成功的急救方法。 該單位的護士將立即意識到問題所在，並開始進行複雜的護理。
然而，當一個人因嚴重和持續性疾病而導致健康問題時，心臟和呼吸最終將因該疾病而逐漸衰竭。 在這種情況下，心肺復甦術成功的機率很低。 任何成功的案例最多也只是暫時的，因為病患的虛弱狀態很快會導致心跳和呼吸再度衰竭。
另一種可能性是，心肺復甦術僅達到部分成功。 如果恢復了心跳，但病患仍太虛弱而無法獨自呼吸，並且仍然太虛弱而無法呼吸，則他可能會依賴呼吸器維持幾天、幾週、幾個月或更長的時間。此外，當失去呼吸或心跳時，大腦會迅速失去氧氣。 因此，在迅速的幾秒鐘之內，大腦便開始衰竭（患者即失去知覺），並且在幾分鐘之內，大腦便遭受了永久性的損害。假使開始進行有效心肺復甦術所需的時間超過幾分鐘，那麼該患者將無法完全康復。 腦部損傷可能意味著任何智力減弱與記憶力喪失，到完全永久性的意識喪失，以及對呼吸器和複雜的醫療維生器材的仰賴情況。 （請參閱以下資料介紹：《晚期疾病：餵食管與呼吸器》。
緊急求助的重要性（撥打911）
撥打911表示需要緊急求助。接聽911緊急求救電話的目的是為了保護生命和財產，希望經過專業訓練的接聽者能前往完成急救工作，以達成目標。 如果您的房屋失火了，消防員不需經過您的許可，將在屋頂上鑽洞並對著客廳灑水 — 他們只是採取必要的措施，以阻止火勢毀壞您的房屋。
在類似的情況下，當某人的心跳與呼吸困難時，緊急求救電話911的接聽者將會長話短說地詢問病患情況，以及您認爲的最佳解決辦法。他們了解任何延誤都可能造成腦部損傷，因此他們會立即進行心肺復甦術，並將患者送往醫院。 但也有例外的情況，我們將在下一段文章內進行討論，將有其規則要求，且當您考量到911緊急求救電話系統的目的，一切顯得十分合理。
當南希在我們的情況下撥打911時，醫護人員只是按照他們的訓練去做 — 挽回她丈夫的性命。 然而，如果南希和她的醫生完成了DNR（拒絕心肺復甦術）表格，並將其保存在家裡，那麼當她的丈夫送抵醫院時，就不會接受心肺復甦術的急救和/或連接到呼吸器上。
拒絕心肺復甦術（DNR）表格
「入院前緊急醫療系統拒絕心肺復甦術（DNR）表格」是一項法律文件，授予911急救人員不執行心肺復甦術的權限。 DNR表格在任何情況下，將事先準備好並保存在家裡。入院前DNR表格列出了該表格適用人姓名，並由該人（如果此人因重病而無法代表自己做出醫療決定時，即由代表此人的任何人）簽署。同時表格也需由此人的醫師簽署。請特別留意一件非常重要的事項，由於文件屬於醫療指令，在醫生簽署前是無效的。另一種新的表格可替代或補足傳統拒絕心肺復甦術的指令，稱為POLST（維生醫療措施的醫囑文件））。 請參閱《晚期健康保健指令與 POLST》資料簡介。
DNR或POLST是影響911急救者的唯一文件。 其他文件例如《醫療保健持久授權書》或一些晚期指令均無效。 如果緊急救護人員到達現場，發現其心跳和呼吸困難或衰竭時，除非他們看到正確完整的DNR / POLST表格，否則他們將執行心肺復甦術。
有鑑於此，DNR / POLST表格應放在臥床附近，或掛在牆上，如此一來，在緊急情況下即易於找到。 當911急救者看到此表格時，他們仍將盡其所能使病患感到舒適，但並不會執行心肺復甦術。 在沒有DNR / POLST表格的情況下，他們必須進行心肺復甦術。 DNR / POLST是您唯一可以掌控他們急救作法的表格。 （注意：DNR是可以在您的意願下撤銷的。）
您的選擇
為什麼會有人選擇準備DNR呢？因為，正如上文所述，有時執行心肺復甦術可能已沒有意義。 隨著病情的發展，通常會有一段時間，持續治療將不再減輕症狀或治癒患者，並且病患已處於疾病末期。（當一個人病情變得愈來愈嚴重時，醫生可能會嘗試各種不同治療法來避免疾病惡化，但是最終可能會出現治療效果不理想的明顯結果。其他治療方式可能會提供舒適感，並可部分控制疾病，但可能會達到無法阻止患者衰竭的程度。）在這種情況下，您可能沒什麼理由嘗試進行心肺復甦術，因為它（在此指CPR）可能只會延長死亡時間。 這表示允許自然死亡發生。 事實上，DNR表格的原名為 “ DNAR”，意謂「請勿嘗試復甦」。此名稱即表明，該表格指示911急救者不要進行心肺復甦術，儘管做出最大的努力，但從長遠來看，情況並不會有效好轉。 更不好的狀況是，這番努力可能會使在醫院的病患，於生命的最後幾天遭受痛苦和折磨。 準備好DNR也許還可協助照護者做出關閉維生機器決定的意願，通常這決定在心理上可能更加困難。
（請參閱家庭照顧者聯盟資料簡介，《生命終止的選擇：堅持放手與更多相關議題探討的決策》）。
結論
當某人患有慢性疾病而並非急性疾病（通常需要於醫院就診或住院）時，此種衰竭往往是漸進式的。 因此，護理人員常常會忘記討論慢性病患者就其醫療照護所需做出的選擇。 如果您決定不希望進行心肺復甦術，並對此選擇感到擔憂時，那麼與您的醫師和神職人員討論，可能會有所幫助。 盡可能嘗試挽救生命是正常的，也是人的本能，有些人甚至擔心，不盡一切的可能去挽救生命就等於「謀殺」。 但這同時簡單意味著，當身體衰竭和自然死亡的過程中，對疾病末期的尊重。
這些問題沒有對與錯的答案，在我們面對這樣的情況之前，很難預測我們會做出什麼樣的選擇。 當我們隨著整個疾病過程改變時，我們的選擇也可能會發生變化。 然而，在作出關鍵決定之前，與家庭成員討論地愈徹底，病患和照護者會愈輕鬆。 討論此決定永遠不嫌早。 臨終關懷不僅可減輕痛苦，更能為面臨這些危機的患者和家庭提供協助。
參考文獻
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資料來源
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https://health.ucdavis.edu/chpr/CHCD/index.html
Five Wishes
Aging with Dignity
(888) 5-WISHES
https://www.agingwithdignity.org/5wishes.html
Five Wishes is a document that helps you express how you want to be treated in the event you become seriously ill and unable to speak for yourself.
Handbook for Mortals
Joanne Lynn, MD and Joan Harrold, MD
Americans for Better Care of the Dying
(202) 895-2660
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Making Sacred Choices at the End of Life
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